失眠症
睡眠障碍是指睡眠的数量、质量、时间或节律紊乱。睡眠障碍性疾患包括失眠症、发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征等。
一、临床表现
女性、老年人更多见。表现为四种类型:① 入睡困难;② 睡眠维持障碍,易醒;③ 早醒(醒后不能再睡);④ 睡眠质量差,次日晨醒后仍困倦,无精力恢复感。多数患者因过度关注自身睡眠问题而产生焦虑,出现紧张、不安情绪低落,严重者有心率加快、体温升高、周围血管收缩等自主神经紊乱症状。而焦虑又可加重失眠,导致症状的恶性循环。
二、诊断与鉴别诊断
失眠的诊断必须符合以下条件:① 存在上诉四类表现之一;② 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状;③ 患者至少出现一种与睡眠相关的日间功能损害。
三、治疗
(一)非药物治疗
1. 睡眠卫生教育
2. 放松治疗
3. 行为治疗:包括刺激控制疗法和睡眠限制疗法。
4. 认知与行为治疗
(二)药物治疗
1. 苯二氮䓬类药物:地西泮、氯氮平、硝西泮、艾司唑仑等。
不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力下降、跌倒和认知功能减退等。
长期大量使用会产生耐受性和依赖性。
2. 非苯二氮䓬类药物:唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆等。
一般不产生日间困倦,产生药物依赖性的风险较传统 BZDs 低,目前被推荐作为治疗失眠的一线药物。
3. 褪黑素和褪黑素受体激动剂
雷美尔通:由于没有药物依赖性,也不会产生戒断症状,已获准长期使用治疗失眠。
阿戈美拉汀:既是褪黑素受体激动剂也是 5-羟色胺受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁症相关性失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性。
4. 具有催眠作用的抗抑郁药物
低剂量的多塞平:因具有专一性抗组胺机制,可以改善中青年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,具有临床耐受性良好、无戒断效应的特点。
选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂:并没有特异性催眠作用,但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。
小剂量米氮平:能缓解失眠症状。
抗抑郁药物与 BZRAs 联合应用:唑吡坦和帕罗西汀联用可以快速缓解失眠症状,同时协同改善抑郁和焦虑症状。
四、抗失眠药物的合理应用
1. 由于长期服用会有药物依赖及停药反跳,原则上应使用最低有效剂量、间断给药(每周2~4次)、短期给药(常规用药不超过 3~4 周)、缓慢减药和逐渐停药(每天减掉原药的 25%)。
2. 目前推荐的抗失眠药物治疗策略为:
失眠继发于或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发或伴发疾病。
药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。
原发性失眠首选短效 non-BZDs,如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。
如首选药物无效或无法依从,更换为另一种短效或中效的BZRAs 或者褪黑素受体激动剂。
BZRAs 或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁药联合应用。
对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,不提倡药物连续治疗,建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式。
3. 老年失眠患者首选非药物治疗手段。老年失眠患者推荐使用 non-BZDs 或褪黑素受体激动剂。
五、用药注意事项与患者教育
1. 在治疗初期和长期治疗中需要定期监测血常规与肝、肾功能。
2. 失眠治疗药物能引起嗜睡,在从事驾驶、仪器操作或其他需要集中精神才能完成的操作时应谨慎使用,以免发生事故。
3. 不能过量使用,应避免与酒精或其他能引起嗜睡作用的药物合用。
4. 长期应用苯二氮䓬类药物不能突然停止使用,因为存在症状反跳和戒断综合征的风险。
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