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心力衰竭
一、概述
心力衰竭(HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
二、临床表现与分级
(一)左心力衰竭:以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
1. 不同程度的呼吸困难。
2. 咳嗽、咳痰、咯血:白色浆液性泡沫状痰为其特点,偶可见痰中带血丝。
3. 组织灌注不足及代偿性心率加快所致症状。
4. 少尿及肾功能损害。
5. 体征:肺部湿啰音、奔马律。
(二)右心力衰竭:以体循环淤血为主要表现。
1. 消化道症状:胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心力衰竭的症状。
2. 劳力性呼吸困难
(三)全心衰竭:同时具有左心力衰竭和右心力衰竭的症状和体征。
三、治疗
(一)一般治疗
1. 病因治疗
2. 消除诱因
(二)药物治疗
1.利尿剂:心力衰竭治疗中改变症状的基石,唯一能控制体液潴留的药物。
(1)袢利尿剂:呋塞米。
(2)噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪。
(3)留钾利尿剂:氨苯蝶啶、阿米洛利。
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂:改善心室重塑。
(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):普利类(卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利)。
(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):沙坦类(坎地沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦)。
(3)醛固酮受体拮抗剂:螺内酯、依普利酮。
(4)肾素抑制剂:阿利吉仑。
3. β-受体阻断剂:延缓疾病进展,改善心肌重构,减少猝死。
(1)选择性 β1-受体阻断剂:美托洛尔、比索洛尔。
(2)非选择性肾上腺素 α1、β1、β2-受体阻断剂:卡维地洛。
(3)禁忌证:支气管哮喘、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病(如雷诺病)和重度急性心衰。
4. 正性肌力药:增加心肌收缩力。
(1)非强心苷类正性肌力药
① β 受体激动剂:多巴胺与多巴酚丁胺。
② 磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农。
(2)强心苷药物:地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷 K。
① 最佳适应证:伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩力心力衰竭。
② 禁忌证:肥厚型心肌病患者禁用,风湿性心脏病单纯二尖瓣膜狭窄伴窦性心律的肺水肿患者禁用。严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者禁用。
(三)非药物治疗
1. 心脏再同步化治疗(CRT)
2. 左室辅助装置(LVAD)
3. 心脏移植
四、用药注意事项
1. 应当坚持长期使用足够剂量的 ACEI 和 β 受体阻断剂,除非患者不能耐受。
2. 开始治疗后数日,应监测血钾和血肌酐,病情稳定后,可延长检测时间至数周或数个月 1 次。
3. 洋地黄中毒及其处理
(1)中毒表现
① 心脏毒性反应:快速性房性心律失常伴传导阻滞是强心苷中毒的特征性表现。
② 神经系统反应:视力模糊、黄视、绿视等。
③ 胃肠反应:恶心、呕吐,为早期中毒先兆。
(2)中毒处理
① 立即停药。
② 对抗中毒表现
A. 单发性室性期前收缩、Ⅰ度房室传导阻滞:停药可自行消失。
B. 对快速型心律失常者:如血钾浓度低,则静脉补钾并停用排钾利尿剂;血钾不低,用苯妥英钠或利多卡因。
C. 有传导阻滞及缓慢型心律失常者:阿托品静脉注射。
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