作者：苹果
甲状腺结节是甲状腺的一种增殖性疾病，有发展为甲状腺癌的可能性。流行病学研究显示，甲状腺结节与高胰岛素血症——作为胰岛素抵抗的一个特征表现，存在相关性，甲状腺癌的发病率与胰岛素抵抗也同样存在相关性。
这些研究结果提示，胰岛素抵抗对甲状腺结节的形成以及癌症的发展具有重要的作用。相关机制包括胰岛素与促甲状腺激素（TSH）可部分通过胰岛素样生长因子1（IGF-1）而诱导甲状腺细胞的增殖。
二甲双胍是2型糖尿病的一线用药，其作用机制是通过降低肝脏葡萄糖输出、增加外周葡萄糖摄取而降低血糖。二甲双胍可通过增加胰岛素与其受体的结合而减少胰岛素抵抗，甚至可消除胰岛素对细胞的促增殖作用。
有证据显示，二甲双胍也可调节TSH与IGF-1之间的信号传导通路，如胰岛素抵抗的患者经二甲双胍治疗后，其甲状腺体积及结节体积均有显著减少。因此，作为胰岛素增敏剂，二甲双胍也许可作为良恶性甲状腺占位病变的辅助治疗。
目前关于二甲双胍对甲状腺结节作用的研究结果差异较大。最近在Thyroid杂志上发表了一篇系统综述与Meta分析，试图去探索二甲双胍对甲状腺结节的影响。
研究目的
在甲状腺结节伴胰岛素抵抗的患者中，了解二甲双胍对甲状腺结节治疗的有效性。
研究方法
纳入明确诊断为甲状腺结节，至少10例受试者接受二甲双胍治疗，受试者既往没有癌症病史的研究，评估的结局包括甲状腺结节体积、TSH水平、甲状腺体积及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。
经过筛选后，共纳入五项研究进行系统综述，利用随机效应Meta分析方法所产生的标准化平均差异（SMD）用以呈现上述四种研究结局。
研究结果
纳入的5项研究中，其中两项来自于中国，另三项分别来自于土耳其、伊朗和阿根廷。
共涉及189例患者，研究随访时间范围为3~12个月，患者平均年龄为46-60岁，倾向于超重/肥胖体型（平均BMI为26.4~34.5kg/m^2），存在胰岛素抵抗表现（基线HOMA-IR评分为3.3~4.5）。另外18.5%患者进行了细针穿刺活检且均提示为良性结节。
四项研究包括167例患者报告了二甲双胍治疗后甲状腺结节体积的改变；四项研究包括146例患者报告了二甲双胍治疗后TSH水平及HOMA-IR水平的改变；2项研究包括114例患者报告了二甲双胍治疗后甲状腺体积的改变。
Meta分析结果
甲状腺结节体积：经二甲双胍治疗后，患者甲状腺结节的体积出现轻微但具有统计学意义的减少（四项研究：SMD=0.46，P=0.05）（图A和表1）。
图A 二甲双胍对甲状腺结节体积的影响
表1 二甲双胍治疗前后甲状腺结节体积的变化
TSH水平：二甲双胍治疗后，TSH水平显著下降（四项研究：SMD=0.30，P=0.01）（图B和表2）。
图B 二甲双胍对TSH水平的影响
表2 二甲双胍治疗前后TSH水平的变化
甲状腺体积：相反地，二甲双胍治疗后，甲状腺体积并没有显著改变（两项研究：SMD=0.21，P=0.11）（图C）。
图C 二甲双胍对甲状腺体积的影响
HOMA-IR：二甲双胍治疗后，HOMA-IR显著下降（四项研究：SMD=0.90，P=0.02）（图D）。
图D 二甲双胍对HOMA-IR指数的影响
Meta回归分析结果
二甲双胍治疗后，甲状腺结节体积改变的SMD值与平均年龄、样本量、基线甲状腺结节体积、女性患者比例、BMI、随访时间、基线TSH水平或二甲双胍剂量无明显相关性。
研究偏倚与质量
纳入研究的偏倚风险为低或不清楚。
使用GRADE指南对研究结局进行评估，显示研究的证据质量相对较低。
研究结论
本研究显示，甲状腺结节伴胰岛素抵抗的患者，经二甲双胍治疗后可使甲状腺结节体积、TSH水平及HOMA-IR水平下降，但是，并没有看到二甲双胍对甲状腺体积的影响。
到目前为止，本研究是第一项关于二甲双胍对甲状腺结节伴胰岛素抵抗患者治疗影响的Meta分析。本研究显示，二甲双胍也许具有治疗2型糖尿病以外的临床意义，理由是：
1. 胰岛素抵抗是2型糖尿病、多囊卵巢综合征、代谢综合征及肥胖的重要发病机制，早期应用二甲双胍可阻断胰岛素/IGF-1通路，从而减少甲状腺结节的发生率。
2. 尽管大多数甲状腺结节为良性结节，但随着时间推移，结节体积增大会影响生活质量。二甲双胍如能证实其可有效减少结节体积或预防其增大、阻止其发展，则会使患者获益。
3. 左甲状腺素能中等程度地减少结节体积，但不良作用是可引起医源性甲状腺毒症，如二甲双胍能作为一种备选治疗，也许可减少甲状腺毒症的发生率。
鉴于本研究的证据质量较低，因此，要充分了解二甲双胍对甲状腺结节的有效性及安全性，仍需更多高质量的随机对照研究。
文献来源：Thyroid. Dec 29. doi: 10.1089/thy..0707.
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