中医药治疗糖尿病已有2000多年的历史，积累了丰富的经验。借鉴现代医学基础理论、结合中西医病因病机和药理学研究成果，革新临床思维，病证结合，才是提高糖尿病诊疗水平，充分发挥中医药防治优势的必经之路。
革新临床思维 提高诊疗能力
中国中医科学院广安门医院 倪青 教授
☆病证结合诊断
糖尿病是现代病名，属于中医学的“脾瘅”“消瘅”“消渴病”等范畴。当代糖尿病的诊断依据是血糖，古代消渴病的诊断依据是症状。糖尿病前期、早期可以无症状，但血糖异常；消渴病诊断主要靠症状“三多一少”，此时血糖已经很高，病程一般多在5~8年。因此，诊断糖尿病需要以血糖为主而非单纯靠症状；现代的糖尿病不等同古代的消渴病。但中医治疗的理念，必须参考消渴病的发生、发展、变化过程。临床上，要做到中西医双重诊断，病证结合确定治则。
☆病证结合辨证
糖尿病的中医辨证，需要宏观四诊信息收集与微观生化检测、物理检查相结合，才能得出正确的辨证结果。如“三多一少”时，空腹血糖肯定在13 mmol/L以上，如果形体肥胖、面垢，肯定兼见血脂紊乱、血尿酸偏高等；视物模糊，可能就是眼底病变；眼前出现彩虹，则可能是眼底出血等等。宏观的症状，是我们病证结合思维的基础，以症状为导向，结合生化（如血糖、血脂等）、物理检查（如眼底照相、肌电图等）即可做出科学判断。以此，推导主证、次证，以及病机、病性、病位，和相对应的治则、治法等。
☆病证结合选方
在病证结合思维的指导下，抓住核心病机。合理选方才能取得比较满意的临床疗效。如高血糖出现的“口干多饮”一般属于中医的“阴虚”症状，但症状和西医的检测指标不同，所用的方剂不同，仅仅以高血糖为主，伴有便秘、舌燥者，符合《伤寒论》168条 “伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”伴有情志不舒时，可参考《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》“百合病渴不差者，栝蒌牡蛎散主之” 治疗；口干多饮伴头面部多汗者可结合《伤寒论》73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之” 论治；口干多饮伴低热、小便短赤者，尿常规诊断尿路感染者，可按《伤寒论》223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”治疗。
☆病证结合选药
在熟谙方剂配伍原则的基础上，结合现代中药药理学知识，以血糖、血压、血脂、体重等指标达标为目标，重新分布方剂中君臣佐使每味单味药的剂量，可以更精确地达到治疗目的。如黄连、桑叶、天花粉、人参等具有降糖效果，荷叶、绞股蓝、何首乌、红曲能调节血脂，钩藤、罗布麻、桑寄生、怀牛膝可以改善血压，土茯苓、晚蚕沙可以降尿酸，荷叶、草决明可以减肥等。
糖尿病肾病临床诊断与中西医结合治疗策略
中国中医科学院广安门医院 魏军平 教授
随着糖尿病发生率的增加，糖尿病已成为我国慢性肾脏病的主要原因，其流行率高于肾小球肾炎相关慢性肾脏病。
近20余年，中国的糖尿病肾脏病（DKD）死亡率增加了2倍多。由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管肾间质、肾血管等，以及以下任一项持续超过3个月：肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73m-2 或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/g。尿白蛋白是目前诊断早期DKD非侵袭性方法的“黄金标准”，重视鉴别诊断，包括DKD、非DKD、DKD合并非DKD。
病程≥5年1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算肾小球滤过率（eGFR）。动态监测糖尿病患者肾功能，根据疾病进展情况合理调整药物种类和剂量。多数疾病都会累及肾脏并以不可逆的肾损伤为疾病终点，肾脏损伤的早期诊断与治疗任重而道远，积极探索中药和中西医结合治疗。
☆强调中西医结合早期干预
根据DKD的形成特点，即由上焦实热到下焦虚寒、由气阴两虚到阴阳两虚、浊毒内阻，将早期DKD归属中医“消渴病”的范畴，气阴两虚兼挟血瘀为其基本病机。临床表现既有糖尿病的特征，又有实验室诊断的客观依据，为了良好地控制DKD的进展，在早期进行合理的调治，是防止该病进一步发展的关键。
☆重视微观辨证与宏观辨证相结合
随着现代中医学的发展，研究中医证候与西医客观指标之间的关系具有重要意义，在证候的动态演变过程中，反映肾脏生理、病理的一些微观指标会出现相应的改变。对于DKD的中医诊断和治疗，应重视微观辨证与宏观辨证相结合，注重将宏观证候演变规律与微观指标的动态变化相结合。
☆病证结合，分期制宜
以中医辨证为纲、西医分期辨病为目，辨病与辨证相结合，运用西医学的分期标准，便于从客观上把握DKD的发生、发展规律；依照中医理论进行辨证，便于发现在不同时期或同一时期因患者的禀赋不同和环境因素等所导致的证候差异，提高对DKD诊断和治疗的准确性。
☆突出从瘀论治
DKD属本虚标实之证，由于多种因素造成人体气化功能失常，致使水谷精微不能正常蒸化输布，从而使肺、脾、肾诸脏受损，肾虚是DKD发生发展的关键，气阴两虚是其本，瘀血阻络为其标。肾虚血瘀贯穿始终，故治疗重在补肾化瘀。补肾治疗能改善肾虚症状，还需重视活血化瘀治疗。肾主气化，即水液代谢和分清泌浊的功能，若湿浊内留，清浊相混，或化热生毒、生风动血、或化寒成痰、或浊瘀互结戕害五脏。通过补肾活血使肾功复健，气化正常，络通水去而肿血消。
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